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行政诉讼起诉状原告名称:____地址:______________电话:___法定代表人:姓名:_________________职务:___委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___民族:___职务:___工作单位:_______住所:_________________电话:___被告名称:____地址:______________电话:___法定代表人:姓名:_________________职务:___诉讼请求:_______________________________事实和理由:______________________________此致_____人民法院原告人:_______(盖章)法定代表人:_____(签章)____年__月__日
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